ࡱ> LWbjbjR|R|.d00@,,,,, - - -8E-\-T -5 --(......d4f4f4f4f4f4f4$8?;v4,.....4,,..;5111.,.,.d41.d41133.PI%/3P4Q5053;/;3;,3\1...44b0f...5....;.........! +:Spett.le Comune di Banari Piazza A. Solinas, 1 07040 Banari (SS) Comune Capofila Associazione Comuni Banari e Siligo SCHEDA REQUISITI DI GARABusta n 1Doc. 7 (DA SOTTOSCRIVERE, PRESENTARE IN FORMATO PDF E FIRMATO DIGITALMENTE) OGGETTO: PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELLART. 36, COMMA 2 LETT.B) E ART. 63 DEL DECRETO LEGISLATIVO 50/2016 PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI IGIENE URBANA NEL TERRITORIO DEI COMUNI DI BANARI E SILIGO". CIG.: 6696978911. Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________ Codice fiscale _________________________________________ in qualit di TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE PROCURATORE della societ: Ragione sociale: _____________________________________________________ Sede Legale: Citt ________________________________ ___cap __________ Prov. (______) via _______________________________________________ n _____ Codice fiscale __________________________ Partita Iva ___________________________ conscio della responsabilit penale cui pu incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non pi rispondenti a verit, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R. Contestualmente: D I C H I A R A B2) Che la ditta iscritta presso la competente Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura e allAlbo Nazionale dei Gestori Ambientali (art. 212 D.Lgs. n. 152/2006) e DM 28 aprile 1998, n406 ed in possesso delle seguenti categorie: - Categoria 1 classe F o superiore _____________________; - Categoria 4 classe F o superiore _____________________; come da allegata copia conforme alloriginale in formato pdf firmato digitalmente; B4) Che la ditta ha realizzato negli ultimi tre anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara, i seguenti Servizi di raccolta e trasporto rifiuti con metodo porta a porta per un importo complessivo, al netto dellIVA, non inferiore ad euro 150.000,00 ANNUI (euro centocinquantamila/00): Oggetto: servizio ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Committente (q Pubblico - q Privato) ___________________________________________________ Con sede in __________________________(__) via ___________________________ n__ Estremi del contratto d appalto (in caso di committente pubblico): contratto in data _______________ n ________ Attivit svolta come: q impresa singola q in raggruppamento temporaneo per la quota del _____% Ammontare complessivo del servizio: _____________________________________ IVA esclusa Data inizio servizio: ____/____/______ data fine servizio ____/____/_______ Oggetto: servizio ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Committente (q Pubblico - q Privato) ___________________________________________________ Con sede in __________________________(__) via ___________________________ n__ Estremi del contratto d appalto (in caso di committente pubblico): contratto in data _______________ n ________ Attivit svolta come: q impresa singola q in raggruppamento temporaneo per la quota del _____% Ammontare complessivo del servizio: _____________________________________ IVA esclusa Data inizio servizio: ____/____/______ data fine servizio ____/____/_______ Oggetto: servizio ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Committente (q Pubblico - q Privato) ___________________________________________________ Con sede in __________________________(__) via ___________________________ n__ Estremi del contratto d appalto (in caso di committente pubblico): contratto in data _______________ n ________ Attivit svolta come: q impresa singola q in raggruppamento temporaneo per la quota del _____% Ammontare complessivo del servizio: _____________________________________ IVA esclusa Data inizio servizio: ____/____/______ data fine servizio ____/____/_______ Oggetto: servizio ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Committente (q Pubblico - q Privato) ___________________________________________________ Con sede in __________________________(__) via ___________________________ n__ Estremi del contratto d appalto (in caso di committente pubblico): contratto in data _______________ n ________ Attivit svolta come: q impresa singola q in raggruppamento temporaneo per la quota del _____% Ammontare complessivo del servizio: _______ /0ABuvwxڹr^r^r^Th\ OJQJ^J&h=kh\ 5CJOJQJ\^JaJ h\ 5CJOJQJ\^JaJhOy56OJQJ^Jh- 56OJQJ^Jh- h- 5OJQJ^Jh*xE56OJQJ^Jh- 56CJOJQJ^J"h\ h*xE6CJOJQJ]aJh\ h*xECJaJh\ CJOJQJaJh\ h*xECJOJQJaJ0Bvwx $$Ifa$gdOy $$G$Ifa$ $$Ifa$ $$G$Ifa$ $a$n$$d[$a$gd\ n$d[$a$gd\  8 8 V hYYYY$-DM a$n$$d[$^`a$gd*xE$a$gd\ rkd$$IfhF*%3    44 lacp    T  / 3 H Q  ܺ笝uh]ODOh#OJQJ\^Jh#h#OJQJ\^Jh- OJQJ\^Jh- 5OJQJ\^Jh- CJOJQJ^JaJh- CJOJQJ^JaJh- CJOJQJ^Jh- 5CJOJQJ^JaJ h- CJ OJQJ^JaJ h- 56OJQJ^Jh- 6OJQJ^JhqO>OJQJ^Jh- 5OJQJ^Jh- OJQJ^JhRLh*xECJOJQJaJV B ![$dh*$^a$gd#$7$8$H$^a$gd#$;^`;a$gd#$a$__$a$ $-DM a$$-DM a$ -DM  CY[(hj68}seYMsh- CJ OJQJ^Jh- CJOJQJ^Jh- CJOJQJ^JaJh- OJQJ^Jh- CJOJQJ\^JaJh#h- OJQJ\^Jh- 6OJQJ\^Jh#5OJQJ\^Jh- 5OJQJ\^Jh- OJQJ\^Jh#>*OJQJ\^Jh- >*OJQJ\^Jh#h#OJQJ\^Jh#OJQJ\^J78:< "*$$d%d&d'dNOPQ^a$$:d*$^`:a$gd#$:dh*$^`:a$8<"NPRprtv.|,0ʹ虋}}m]Nh- CJOJPJQJ\^Jh- CJOJPJQJ^JaJh- CJOJPJQJ^JaJh- CJOJPJQJ^Jh- CJOJPJQJ^J!h- 6CJOJPJQJ^JaJh- 6CJOJPJQJ^J!h- 6CJOJPJQJ^JaJh- CJOJPJQJ^JaJh- CJ OJPJQJ^Jh- OJPJQJ^Jh- OJPJQJ^J.02z|.0vxz*,v $qdh*$^qa$*$$d%d&d'dNOPQ^a$02x|,0TX  tz(Ķ⚉zi[[Kh- CJOJPJQJ^JaJh- CJOJPJQJ^J!h- 6CJOJPJQJ^JaJh- 6CJOJPJQJ^J!h- 6CJOJPJQJ^JaJh- CJOJPJQJ^JaJh- OJPJQJ^Jh- CJ OJPJQJ^Jh- CJOJPJQJ^Jh- CJOJPJQJ^JaJh- OJPJQJ^J!h- CJOJPJQJ\^JaJ(,tx,.FHdhHNz|~  Z ¶⨶{l[MMⶨh- CJOJPJQJ^J!h- 6CJOJPJQJ^JaJh- 6CJOJPJQJ^J!h- 6CJOJPJQJ^JaJh- CJOJPJQJ^JaJh- OJPJQJ^Jh- CJ OJPJQJ^Jh- OJPJQJ^J!h- CJOJPJQJ\^JaJh- CJOJPJQJ\^Jh- CJOJPJQJ^Jh- CJOJPJQJ^JaJvxfhJLN   Z!\!^! 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La dichiarazione pu essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purch accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorch non autenticata) di un documento di identit del sottoscrittore in corso di validit, in conformit a quanto disposto dall art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documento d identit la sottoscrizione dovr essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ci autorizzato. Avvertenza sui controlli Si fa presente che qualora a seguito dei controlli effettuati, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sulla veridicit delle dichiarazioni sostitutive rese in sede di gara, risulti la falsit di quanto dichiarato, saranno applicate le seguenti misure: a) decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con la dichiarazione non veritiera, ex art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., con esclusione dalla gara; eventuale revoca dell'aggiudicazione; eventuale rescissione in danno del contratto stipulato; b) denuncia all'Autorit giudiziaria per falso; c) segnalazione all'Autorit di Vigilanza ai sensi dell art. 80 comma 12 del D.Lgs 50/2016     pagina  PAGE 1 di  NUMPAGES \* ARABIC 1 GGNHRHHHIIIIIIJ@J"K$K&KKKK~LLLLL|M~MMMMMNN$ ^ a$*$$d%d&d'dNOPQ^a$|LLLLzM|MNNNrNNNOlOOQQQVVVVVVVVVVVȻpWpOKOKOKOKhzjhzU1h5CJOJQJ\^JaJfHq hCJOJQJ]^JaJh>*CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhh- OJPJQJ^Jh- 5OJPJQJ^Jh- CJOJPJQJ^Jh- CJOJPJQJ^JaJh- OJPJQJ^Jh- CJ OJPJQJ^JNNQQQQSUVVVVVVVVVV $ ^ a$gd$|-D@1$M ^|`a$gd$-D@M a$gd$|-D@M ^|`a$gd$a$gd$ ]1$]a$gdVVBWDWFWHWJWLW $ ^ a$gdfVVVWWWWWW:WW@WHWJWLWନhhzh- h- 0JP6CJOJQJ]^J#hz0JP6CJ]^JmHnHuh- 0JP6CJ]^J!jh- 0JP6CJU]^Jh- 6CJOJQJ]^J,1h. 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CIG.: 6696978911.               2 /c   - @ !BJ-    [2 OL5cIl/la sottoscritto/a _________________________________         42 Oc___________________________              2 Oc  c-  -   ' - @ ! RJ-    _2 oL8cCodice fiscale _________________________________________                 2 oc  c-  -   '--- - @ !!rJ-   --- 2 L cin qualit di--- 2 c   2 c   2 c? ---  2 c  2 cTITOLARE     2 c   2  c   2 c * 2 8c O---  2 Gc? ---  2 Tc  +2 YcLEGALE RAPPRESENTANTE    ---  2 c   2 %c /  2 Tc? ---  2 ac  2 f cPROCURATORE    2 c  c-  -   ' - @ ! J-   ---  2 Lcdella societ:---  2 c  c-  -   '--- - @ ! J-    t2 LFcRagione sociale: _____________________________________________________        2 c  c-  -   '--- - @ ! J-   ---  2 LcSede Legale:    2  c l--- 2 cCittA ---  2 c  ;2  c________________________________ ---  2 ,c  2 6c___t ---  2 Qccap __________  2 c  c-  -   ' - @ ! 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Contestualmente:       2 {c    2 Lc    2 Lc  @"Verdana- - - - - - - - -  "2 PcD I C H I A R A      ---  2 c  c'@"Verdana- - - - - -   2 c    2 c  --- 2 KcB2) ---  2 ec  #2 lcChe la ditta i  2 cscritta  p2 Ccpresso la competente Camera di commercio, industria, artigianato e       2 i[cagricoltura e allAlbo Nazionale dei Gestori Ambientali (art. 212 D.Lgs. n. 152/2006) e DM         12 ic28 aprile 1998, n406 ed   2 c  2 c  C2 $%cin possesso delle seguenti categorie:  2 c    2 |c-  2 c  .2 cCategoria 1 classe F o  2 ! csuperiore  2 ]c  +2 cc_____________________o       2 c;  2 c    2 |c-  2 c  ;2  cCategoria 4 classe F o superiore   2 ]c  +2 cc_____________________o       2 c;  2 c  --- O2 (j-ccome da allegata copia conforme alloriginale    2 (c  @2 (#cin formato pdf firmato digitalmentee     2 (c;---  2 (c @ Verdana- - - - - - - @ !)j-  ---  2 ALc  --- 2 YLcB4)i   2 Yfc --- 2 YnMcChe la ditta ha realizzato negli ultimi tre anni antecedenti la data di pubbl      2 Y cicazione del  --- 42 ljcbando di gara, i seguenti --- k2 l@cServizi di raccolta e trasporto rifiuti con metodo porta a porta --- 2 lc   s2 ~jEcper un importo complessivo, al netto dellIVA, non inferiore ad euro               2 ~Tc150i 2 ~lc.000,00  2 ~cANNUI   2 jc(euro c  2  centocinquanta 2  cmila/00):a   2 5c    2 Lc  @"Arial------  2 jc  c- @ !f- - @ !f- - @ !kg- - @ !- - @ !- - @ !f- - @ !- '@"Arial--------- ;2 j cOggetto: servizio ______________  \2 56c______________________________________________________---  2 c  c- @ !f- - @ !- '  2 jc  c- @ !f- - @ !- '@"Arial------@"Arial--------- |2 jKc___________________________________________________________________________       ---  2 c  c- @ !f- - @ !- '  2 jc  c- @ ! f- - @ ! - '@Wingdings------@"Arial------@"Arial--------- 2 j cCommittente (  ---  2 cq ---  2 c  2  cPubblico   2 c-  2 c ---  2  cq ---  2 c  e2 <cPrivato) ___________________________________________________ ---  2 c  c- @ !f- - @ !- '  2 jc  c- @ ! f- - @ ! - '---@"Arial--------- 2 jOcCon sede in __________________________(__) via ___________________________ n__  ---  2 c  c- @ !f- - @ !f- - @ !kg- - @ !- - @ !- - @ !f- - @ !- '"Systemw@X*(w`wd*--ccbbaa՜.+,0H hp  Comune Banari2 Istanza di partecipazione D I C H I A R A Titolo Intestazioni  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F0U%Data 31Table;;WordDocument.dSummaryInformation(Yx\DocumentSummaryInformation8CompObjv  F$Documento di Microsoft Word 97-2003 MSWordDocWord.Document.89q