ࡱ> ύbjbjR|R|.009A@$$$$1111111181d/2t1B22(222333,A.A.A.A.A.A.A$=FHvRA133333RA1122KB55531212,A53,A55@h@2F4|@HAaB0B@eIF4eI @eI1@D5333RARA:5333B3333eI333333333$$! E0:Spett.le Comune di Banari Piazza A. Solinas, 1 07040 Banari (SS) Comune Capofila Associazione Comuni Banari e Siligo SCHEDA DICHIARAZIONI IMPRESA AUSILIARIA nel caso di avvalimento ordinarioBusta n 1Doc. 15.3 (DA SOTTOSCRIVERE, PRESENTARE IN FORMATO PDF E FIRMATO DIGITALMENTE) OGGETTO: PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELLART. 36, COMMA 2 LETT.B) E ART. 63 DEL DECRETO LEGISLATIVO 50/2016 PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI IGIENE URBANA NEL TERRITORIO DEI COMUNI DI BANARI E SILIGO". CIG.: 6696978911. Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________ nato/a il _____/____/________ a ______________________________________ (_______) residente in ____________________________ via ___________________________ n ____ in qualit di TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE PROCURATORE SOCIO UNICO (persona fisica) SOCIO DI MAGGIORANZA (persona fisica, in caso di societ con meno di quattro soci) della ditta: Ragione sociale: _____________________________________________________ Sede Legale: Citt ________________________________ ___cap __________ Prov. (______) via _______________________________________________ n _____ Sede operativa: Citt ___________________________________ cap ___________ Prov. (______) via _______________________________________________ n _____ Codice fiscale __________________________ Partita Iva ___________________________ Tel. _______/__________________ Fax _______/__________________ Indirizzo di posta elettronica per comunicazioni ___________________________@_______________ conscio della responsabilit penale cui pu incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non pi rispondenti a verit, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R. contestualmente: D I C H I A R A che la ditta iscritta alla C.C.I.A.A. di ______________________________________ al numero REA ____________ che la ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei confronti della stessa non in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; con riferimento allart. 80, comma 5, lett. m), D.Lgs. 50/2016 di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; che non sussiste alcuna causa di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti pubblici di cui allart. 80 del D.Lgs. 50/2016 ed espressamente dichiara che: NEI PROPRI CONFRONTI o non stata pronunciata : sentenza di condanna definitiva, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati di cui all art. 80 comma 1 lettere da a) a g) del D.Lgs 50/2016 (le due caselle sono alternative  barrare quella interessata) o /sono stata/e pronunciata/e : la/e seguente/i sentenza/e di condanna definitiva, o emesso decreto/i penale/i di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza/e di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati di cui all art. 80 comma 1 lettere da a) a g) del D.Lgs 50/2016 ELENCO SENTENZE/DECRETI o Sentenza o Decreto n. ___________ del ___________________________ Giudice che ha emesso il provvedimento _________________________________ Norma violata ____________________________________________________ Pena applicata __________________________________________________ Pena detentiva applicata ____________________________________mesi______ Attenuante della collaborazione _o (barrare se riconosciuta) Sanzione interdittiva (incapacit a contrattare con la P.A.) o SI mesi___ oNO (barrare casella interessata) o Sentenza o Decreto n. ___________ del ___________________________ Giudice che ha emesso il provvedimento _________________________________ Norma violata ____________________________________________________ Pena applicata _________________________________________________ Pena detentiva applicata ____________________________________mesi______ attenuante della collaborazione _o (barrare se riconosciuta) Sanzione interdittiva (incapacit a contrattare con la P.A.) o SI mesi___ o NO (barrare casella interessata) Avvertenze Per non correre il rischio di omettere la dichiarazione di eventuali condanne subite, con particolare riferimento a quelle per le quali stato concesso il beneficio della non menzione, si consiglia di acquisire preventivamente presso il competente Ufficio del Casellario Giudiziale una "Visura", ai sensi dell'art.33 D.P.R. 14.11.2002, n. 313, in luogo del Certificato del casellario giudiziale. Si fa presente che tale ultimo documento, quando rilasciato a favore di soggetti privati (ai sensi dell'art.689 c.p.p. e ai sensi dell'art. 24 D.P.R. 313/2002), non riporta tutte le condanne subite. Ai sensi dell'art. 80, comma 3, del D.Lgs. n. 50/2016, lesclusione non va disposta e non si applica il divieto di partecipazione quando il reato stato depenalizzato ovvero quando intervenuta la riabilitazione ovvero quando intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima . Ai sensi dell'art. 80, commi 7, 8,9 e 10, del D.Lgs. n. 50/2016, qualora sia stata indicata una sentenza definitiva con pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero sia stata riconosciuta lattenuante della collaborazione, il dichiarante ammesso a provare di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti. A tale fine il dichiarante ammesso a provare quanto sopra allegando idonea documentazione.  non sussistono cause di decadenza , di sospensione o di divieto previste dallart. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui allart. 84, comma 4, del medesimo decreto; di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o i contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non pi soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarit contributiva (DURC), di cui all'articolo 8 del decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1 giugno 2015. Lesclusione non si applica quando l'operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purch il pagamento o l'impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande); di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro e gli obblighi di cui allart. 30, comma 3, del D.Lgs 50/2016, (in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali elencate nellallegato X al precitato Decreto) di non aver commesso alcuno dei gravi illeciti professionali, nei confronti della stazione appaltante, elencati allart. 80, comma 5, lettera c) del D.Lgs 50/2016; non stata applicata la sanzione interdittiva di cui allart. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui allart. 14 del D.Lgs 81/2008 ; di non aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione e pertanto di non risultare iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dellANAC; di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto allart. 17 della L. n. 55/90; di non trovarsi nella condizione di cui allart. 80, comma 5, lettera l) del D. Lgs 50/2016, nell'anno precedente la pubblicazione del bando relativo al presente appalto; di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale con riferimento allart. 80, comma 5, lett. m), D.Lgs. 50/2016 di non essere incorso, nei due anni precedenti alla data della gara, nei provvedimenti previsti dallart. 44 del D.Lgs. 25.7.1998, n. 286 sullimmigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori; di non trovarsi nelle condizioni di incapacit di contrattare con la pubblica amministrazione, ai sensi degli artt. 32-ter e 32-quater del Codice Penale e s.m.i., nonch ai sensi dell'art. 14, comma 2, del D.Lgs. 231/2001; ALTRI AMMINISTRATORI e DIRETTORI TECNICI che, oltre al sottoscritto, i soci (nel caso di societ in nome collettivo) ovvero i soci accomandatari (nel caso di societ in accomandita semplice) ovvero gli altri Amministratori muniti di potere di rappresentanza ed i direttori tecnici dellimpresa sono: Cognome e nome _________________________________________________________ nato a _________________________________________ (_____) il ________________ residente a ____________________ (____) in via ________________________ n. _____ Codice fiscale ______________________ carica ricoperta ____________________________________________________________ Cognome e nome _________________________________________________________ nato a _________________________________________ (_____) il ________________ residente a ____________________ (____) in via ________________________ n. _____ Codice fiscale ______________________ carica ricoperta ____________________________________________________________ Cognome e nome _________________________________________________________ nato a _________________________________________ (_____) il ________________ residente a ____________________ (____) in via ________________________ n. _____ Codice fiscale ______________________ carica ricoperta ____________________________________________________________ per ognuno dei quali viene presentata la relativa SCHEDA AMMINISTRATORI e D.T.; SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA o che non esistono soci (nel caso di societ in nome collettivo) ovvero soci accomandatari (nel caso di societ in accomandita semplice) ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttori tecnici dell impresa o socio unico o socio di maggioranza in caso di societ con meno di quattro soci, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando. (le due caselle sono alternative  barrare quella interessata) o che i soci (nel caso di societ in nome collettivo) ovvero soci accomandatari (nel caso di societ in accomandita semplice) ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttori tecnici dellimpresa o socio unico o socio di maggioranza in caso di societ con meno di quattro soci, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando: Cognome e nome ____________________________________________________ Codice fiscale ______________________ Cognome e nome ____________________________________________________ Codice fiscale ______________________ Cognome e nome ____________________________________________________ Codice fiscale ______________________ per ognuno dei quali si presenta la SCHEDA AMMINISTRATORI CESSATI o la SCHEDA IN LUOGO DEGLI AMMINISTRATORI CESSATI. che nei confronti dei soggetti indicati al punto f) per i quali sono state emanate le sentenze di condanna di cui alla relativa SCHEDA AMMINISTRATORI CESSATI o SCHEDA IN LUOGO DEGLI AMMINISTRATORI CESSATI, limpresa si completamente ed effettivamente dissociata dalla condotta penalmente sanzionata (il dichiarante ha lonere di allegare documentazione probatoria a dimostrazione della effettiva dissociazione, come ad esempio la delibera di estromissione del soggetto dall'impresa vedi Avvertenza n. 2); che la ditta o non assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; o in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell art. 17 della legge n. 68/99; (barrare la casella interessata) che la ditt  /0ABuvwx      ududuZPht:OJQJ^Jh?yOJQJ^J h?y5CJOJQJ\^JaJ&h=kh?y5CJOJQJ\^JaJh .-OJQJ^Jh .-5OJQJ^Jh .- h .-59CJOJQJ^JaJh .-59OJQJ^Jh .-56OJQJ^J hThT"ht:hT6CJOJQJ]aJht:hTCJaJht:hTCJOJQJaJ 0Bvwx $$Ifa$ $$G$Ifa$ $$Ifa$ $$G$Ifa$gdT$$d[$a$gdt:$d[$a$gdt:    m\WJ $-DM a$$a$$ Y^`Ya$$$d[$^`a$gdT$a$gd?ymkd$$IfhF%%3    44 la^p   $ & T \ z ~ d %FJ_h ?ABؿؿذͥ͘إͥ͘إ،sfh .-5CJOJQJ^Jh .-5CJOJQJ^Jh .-CJOJQJ^Jh .-CJOJQJ^Jh .-56OJQJ^Jh .-6OJQJ^Jh .-5CJ OJQJ^JaJ h .-CJOJQJ^JaJh .-5OJQJ^Jh .-OJQJ^Jh .-:OJQJ^JnHtHhRLhTCJOJQJaJ$ S V v f YN@AB/vv$a$ d-DM -DM  $-DM a$$d-DM a$B/0@GX 8vz <ôߘziX h .-5CJOJPJQJ\^J h .-56CJOJQJ^JaJh .-6CJOJQJ^JaJh .-6CJOJQJ^JaJh .-5OJQJ\^Jh .-5OJPJQJ\^Jh .-5OJPJQJ\^Jh .-CJOJQJ^JaJh .-CJ OJQJ^JaJ h .-5OJQJ^Jh .-OJQJ^Jh .-CJOJQJ^J/0@AHxz$If$ HT$G$If^Ta$ $ ^a$,$d%d&d'd-DM NOPQ$a$$ & Fa$$a$< R: c :""# $dh$Ifa$ $dh$Ifa$ $$Ifa$$ d$G$If^`a$  ;b &8*02@NTntv - b 翳ڳss翳ڳh .-6CJOJQJ^JaJh .-CJOJPJQJ^JaJ$h .-5CJOJPJQJ\^JaJh .-CJOJQJ^JaJh .-CJOJQJ^Jh .-OJQJ^J h .-5CJOJPJQJ\^Jh .-5CJOJQJ^Jh .-5OJQJ^Jh .-CJOJPJQJ^J-b q """"6"8"""""""#,#Q$]$$$%%ɹܹɹqcRcRcBh .-CJOJPJQJ^JaJ h .-5CJOJQJ\^JaJh .-CJOJQJ^JaJ1h .-5CJOJQJ\^JaJfHq ̙ h .-6CJOJQJ]^JaJh .-6CJOJQJ^JaJh .-6CJOJQJ^JaJh .-CJOJPJQJ^JaJ$h .-5CJOJPJQJ\^JaJh .-CJOJQJ^JaJh .-CJOJQJ^Jh .-OJQJ^J#.#%h')))))*ywi[ $ & F HG$a$$ YTG$^Ta$;kd$$If%%44 lalp $dh$-D@IfM ^a$$ & Fdh$-D@IfM a$$dh$-D@IfM ]a$ %%)))**++++++,7-0.K.//44S8V8~8899|˳pbSHSh .-OJQJ\^Jh .-CJOJQJ\^JaJh .-CJOJQJ^JaJh .-CJOJQJ^J#h .-6>*CJOJQJ]^JaJ h .-6CJOJQJ]^JaJ&h .-56CJOJQJ\]^JaJh .-6OJQJ]^Jh .-6OJQJ^Jh .-OJQJ^Jh .-6CJOJQJ^JaJh .-h .-CJOJQJ^JaJh .-5CJaJ*/ 1123;44o6;7T8U8V8889$ & Fa$$a$,$d%d&d'd-DM NOPQ$ Ya$ $ YT^Ta$ $ & F HG$a$ $ & F Ya$ $ & F YG$a$999:m::::+;y;;;><?<<<'=M====$T^Ta$$T-DM ^Ta$$Tdh-DM ^Ta$$a$99:::=<?<M<==>>>>&>>> A$AAAAABCJCLCZCCCC D"D0DDDDDEEE˽|lhh .-h .-@CJOJQJ^JaJh .-6CJOJQJ^JaJh .-CJOJPJQJ^JaJ$h .-5CJOJPJQJ\^JaJh .-6CJOJQJ^JaJh .-CJOJQJ^JaJ!h .-6@CJOJQJ^JaJh .-CJOJQJ^JaJh .-OJQJ^Jh .-5OJQJ^J'=>>"A$AAAKCLCCCCC!D"DfD$dh$-DIfM ^a$$$If^`a$7$If]^7$ & F $G$Ifa$,$d%d&d'd-DM NOPQfDDDEEEG}$ & Fa$ 7]^7;kd$$If% &44 la;p $$If^a$7$If]^7$dh$-DIfM ^a$EZEqEEF7FGGGGHHHHHIIIJpppp꾱ꅑteceVD#h .-59CJOJPJQJ\^Jh .-5OJQJ\^JUh .-5@CJOJQJ^J!h .-6@CJOJQJ^JaJh .-CJOJQJ^J h .-5CJOJPJQJ\^Jh .-5OJPJQJ\^Jh .-5@OJQJ^Jh .-CJOJQJ^JaJh .-6CJOJQJ^JaJh .-5@OJQJ\^Jh .-OJQJ^Jh .-@OJQJ^JGGGHIIppq\\WM\\ v & F Th$a$U| P'@p@ P !$`'0*-/2p5@8;=@CPF IKNQ`T0WZ\_pb@ehR$d%d&d'dNOPQ^R`$ & Fa$E$ w'@p@ P !$`'0*-/2p5@8;=@CPF IKNQ`T0WZ\_pb@ehq^qa$a: o non si avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001; osi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si concluso; (barrare la casella interessata) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di iscrizione presso pi sedi, indicarle tutte): INPS: sede di _____________________________________ matricola n _____________ INAIL: sede di _________________________________ codice cliente n _____________ e che il numero di lavoratori attualmente occupati nellimpresa ____________________ che il C.C.N.L. applicato il seguente: o Edile IndustriaoEdile Piccola Media Impresa o Edile Cooperazione o Edile Artigianato o Altro non edile (barrare la casella interessata) (eventuale - nel caso di Cooperativa o Consorzio fra cooperative) di essere iscritta al n _______ del Registro Prefettizio della Prefettura di __________________ _____. di essere in possesso dei requisiti tecnici per l'esecuzione del servizio, come risulta dalla Scheda Requisiti allegata nonch delle seguenti risorse oggetto di avvalimento: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ di obbligarsi, ai sensi e per gli effetti dellart. 89, comma 1, del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., sia verso i Comuni di Banari e Siligo sia verso limpresa concorrente ______________________________________________ con sede a ______________________________ (___) cod.fisc. ____________________, a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto in oggetto le risorse necessarie di cui carente la stessa impresa concorrente; che non partecipa alla gara in oggetto n come concorrente singolo n come associata o consorziata e di non essere ausiliaria di altri concorrenti alla stessa gara, ai sensi dellart. 89 comma 7, del D. Lgs. 50/2016. _________ l,___________ timbro e firma _____________________________ Allegata fotocopia del documento di identit del firmatario N.B. Listanza pu essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purch accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorch non autenticata) di un documento di identit del sottoscrittore in corso di validit, in conformit a quanto disposto dallart. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documento didentit la sottoscrizione dovr essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ci autorizzato. Avvertenza sui controlli Si fa presente che qualora a seguito dei controlli effettuati, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sulla veridicit delle dichiarazioni sostitutive rese in sede di gara, risulti la falsit di quanto dichiarato, saranno applicate le seguenti misure: p ppppqqqqrr rBr{r|r~rrrs svsxs{ssƷwkk^OA^hch .-OJQJ\^Jhch .-CJ OJQJ^Jhch .-OJQJ^Jh .-CJ OJQJ^Jh .-CJOJQJ^Jh .-B*OJQJ^Jphh .-5OJQJ\^Jh .-OJQJ^Jh .-6CJOJQJ^JaJh .-6CJOJQJ^JaJh .-CJOJQJ^J h .-5CJOJPJQJ\^Jh .-CJOJQJ\^Jh .-5CJOJPJQJ^Jqqqq}r~rrrs swsxssttuu8v$`a$*$$d%d&d'dNOPQ^a$$a$$h^ha$$ & Fa$$T^Ta$$q^qa$$q^qa$stt"t$t\t^ttttttttuuuu7v9vOvzwwwͬ͌}n}d`UdGhch .-5OJQJ^Jh .-5OJQJ^Jh .-h .-OJQJ^Jh .-6CJOJQJ^JaJh .-6CJOJQJ^JaJ#hch .-6CJOJQJ^JaJhch .-9OJQJ^J"hch .-5OJPJQJ\^Jhch .-OJPJQJ^Jhch .-OJQJ^J"hch .-5OJPJQJ\^J%hch .-59OJPJQJ\^J8v9vv0wywzwQx,yzzz!z1z2zQzRzzz$a$$ |a$$a$$h^ha$ $ & Fa$gdc $hdh^ha$$ & Fdha$gdc$dha$ $Jdh^Ja$$ & Fa$$T^Ta$wxxQx+y/yzzz zPzRzzzzzzzz{7{L{K|ҹҭҹygVgVDVgV#h;zh .->*CJOJQJ^JaJ h;zh .-CJOJQJ^JaJ#h;zh .-5CJOJQJ^JaJ&h;zh .-56CJOJQJ^JaJ h .-56CJOJQJ^JaJh .-6CJOJQJ^JaJh .-CJOJQJ^Jh .-CJ OJQJ^JaJ h .-5OJQJ^Jh .-OJQJ^Jhch .-OJQJ^JhcOJQJ^JhchcOJQJ^JzzzJ|K|d|X}0ʍˍ͍̍΍ύ}$dh-D@M a$$|dh-D@M ^|`a$ $1$]a$K|c|X}ƍǍȍɍ͍΍ύŽzizeh .- h .-0JS6CJOJQJ]^J#hz0JS6CJ]^JmHnHuh .-0JS6CJ]^J!jh .-0JS6CJU]^Jh .-6CJOJQJ]^JhzjhzUh;zh .-CJaJU h;zh .-CJOJQJ^JaJ7h;zh .-5CJOJQJ\^JaJfHq a) decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con la dichiarazione non veritiera, ex art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., con esclusione dalla gara; eventuale revoca dell'aggiudicazione; eventuale rescissione in danno del contratto stipulato; b) denuncia all'Autorit giudiziaria per falso; c) segnalazione all'Autorit di Vigilanza ai sensi dellart. 80 comma 12 del D.Lgs 50/2016.     pagina  PAGE 1 di  NUMPAGES \* ARABIC 1 ,1h. 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CIG.: 6696978911.               2 Fc    2 VLc  c'  2 fLc   - @ !iJ-     2 vLc  c-  -   ' - @ !!yJ-    2 LPcIl/la sottoscritto/a ___________________________________________________________                      2 c  c-  -   ' - @ ! J-    2 LScnato/a il _____/____/________ a ______________________________________ (_______)                    2 c  c-  -   ' - @ !!J-    2 LQcresidente in ____________________________ via ___________________________ n ____)                    2 c  c-  -   '--- - @ ! J-   --- 2 Lcin qual_ 2 xcit di--- 2 c   2 c   2 c? ---  2 c  2 cTITOLARE     2 c   2  c   2 c  c-  -   ' - @ !!J-   ---  2 Lc /  2 {c 0---  2 c? ---  2 c  +2 cLEGALE RAPPRESENTANTE      2 lc +---  2 c  c-  -   ' - @ ! J-   ---  2 )Lc /  2 ){c 0  2 )c? ---  2 )c  2 ) cPROCURATORE    2 )c  c-  -   '@"Verdana- - - - - -  - @ ! <J-   ---  2 ILc /  2 I{c 0--- I. 2 Ic? ..I 2 Ic .--- 2 I cSOCIO UNICO    - - -  #2 I c(persona fisica)---  2 Iyc  c-  -   '- - -  - @ !!\J-   ---  2 iLc /  2 i{c 0--- i. 2 ic? ..i 2 ic .--- +2 icSOCIO DI MAGGIORANZA       - - -  g2 ip=c(persona fisica, in caso di societ con meno di quattro soci) ---  2 ic  c-  -   ' - @ !}J-    2 L cdella ditta:  2 c  c-  -   '  2 Lc  @"Verdana- - - - - -  - @ ! J-    2 Lc  c- -  '--- - @ ! J-   h2 L>cRagione sociale: _____________________________________________       2 qc________   2 c  c- -  '--- - @ !!J-  --- .2 LcSede Legale:   --- 2 cCitt_ ---  2 c  ;2  c________________________________ ---  2 ,c  2 6c___t ---  2 Qccap __________  2 c  c- -  ' - @ ! J-  --- 2 LcProv. --- 2 s c(______) --- 2 c _ e2 <cvia _______________________________________________ n _____                 ---  2 c  c- -  ' - @ !!J-  --- +2 LcSede operativa:    --- 2 cCitt ---  2 c  @2 #c___________________________________R ---  2 Hc --- "2 Qccap ___________  2 c  c- -  '--- - @ ! )J-   2 6LcProv.   2 6nc --- 2 6s c(______) --- 2 6c _ e2 6<cvia _______________________________________________ n _____                   2 6c  c- -  ' - @ ! IJ-  --- 2 VLScCodice fiscale __________________________ Partita Iva ___________________________                  2 Vc  c- -  '@"Verdana------ - @ !!iJ-  --- :2 vLcTel. _______/__________________         2 v>c *  2 vhc  82 vmcFax _______/__________________       ---  2 v^c  c- -  '@"Verdana------@"Verdana------ - @ !J-  --- 82 LcIndirizzo di posta elettronica  2 c  &2 cper comunicazioni  ---  2 /c  L2 4+c___________________________@_______________  ---  2 c  c- -  ' - @ !J-    2 Lc  c- -  '---  2 c  --- 2 L_cconscio della responsabilit penale cui pu incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n 445, in    2 L_ccaso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non pi rispondenti a verit, ai sensi degli articol   2 ci   M2 L,c46 e 47 del medesimo D.P.R. contestualmente:      2 c    2 c  "SystemwHj (w`w,--ccbbaa՜.+,0 hp  Comune Banariv!A Istanza di partecipazione D I C H I A R A NEI PROPRI CONFRONTI1 ALTRI AMMINISTRATORI e DIRETTORI TECNICI& SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA Titolo Intestazioni  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstvwxyz{|}~Root Entry FData H1TablePIWordDocument.SummaryInformation(u$cDocumentSummaryInformation8CompObjv  F$Documento di Microsoft Word 97-2003 MSWordDocWord.Document.89q