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COMUNE di BANARI PROVINCIA di SASSARI
P.zza Antonio Solinas n1 - 07040 - Tel 079/826001 Fax 079/826233
HYPERLINK "http://www.comune.banari.ss.it" www.comune.banari.ss.it E-mail: HYPERLINK "mailto:comunebanari@tiscali.it" comunebanari@tiscali.it
P.IVA 00257710905 C.C.P. 12376075
UFFICIO SOCIO- CULTURALE
PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELLART. 36, COMMA 2, DEL D. LGS. 50/2016, PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEL VIAGGIO E SOGGIORNO ANZIANI 2017 - SOTTO SOGLIA COMUNITARIA OPERATORI ISCRITTI A
SARDEGNACAT (Centrale Regionale di Committenza).
CODICE CIG: ZE21F26A68
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Dichiarazione sostitutiva dellatto di notoriet
(artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)
Il/La Sottoscritto/a ____________________________________________________________________
legale rappresentate della ditta ____________________________________________________________ con sede legale in __________________________________________________________ Prov. (_______) Via/P.zza ______________________________________________________________ n. _____________ Codice fiscale ______________________________ Partita IVA ____________________________,
fax ___________________________________________ tel _______________________________
e-mail______________________________________pec___________________________________
CHIEDE
di partecipare alla procedura negoziata per laffidamento del servizio Viaggio e soggiorno anziani Anno 2017 CIG: ZE21F26A68;
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dallart. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, a tal fine
DICHIARA
FORMA DI PARTECIPAZIONE E OPERATORI CONTROLLANTI E/O CONTROLLATI
Barrare solo lipotesi che interessa:
di partecipare alla gara come:
( impresa singola
ovvero
(in forma di costituita/costituenda A.T.I.
( in forma di GEIE
( in forma di Consorzio (ordinario ex art. 2602 cod. civ., stabile, tra cooperative di produzione e lavoro, tra imprese artigiane)
DICHIARAZIONI DELLOPERATORE SUL POSSESSO DEI REQUISITI GENERALI
Barrare solo lipotesi che interessa:
Di essere iscritta:
( presso il Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, competente per territorio, con numero ______________e in data______________, per lattivit ____________________, che corrisponde a quella oggetto del presente appalto, con la seguente forma giuridica _______________________
Ovvero
( Per gli operatori con sede in altro Stato: nel competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza______________________ con i seguenti estremi di iscrizione ___________________________
Ovvero
(Per le Societ Cooperative: nellAlbo delle Societ Cooperative con numero ________________sezione_________________________;
Ovvero
(Per i Consorzi di cui allart. 45, comma 1, lett. b), del Codice dei Contratti: indicazione degli nellAlbo delle Societ Cooperative _________________________ con numero _____________sezione _____________;
DICHIARAZIONE SULLA CAPACIT TECNICA E PROFESSIONALE:
Dichiara di aver maturato unesperienza minima nella gestione di almeno tre servizi di viaggio e soggiorno per anziani (per almeno 20 partecipanti e della durata non inferiore a 6 giorni) per conto di Enti pubblici, nellultimo triennio 2014-2015-2016.
A tal fine dovr essere presentato apposito elenco delle prestazioni eseguite con l'indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi o forniture stessi.
OGGETTO DEL SERVIZIOENTE PUBBLICODATA ( DAL AL.)NUMERO DESTINATARI
CAPACITA ECONOMICO-FINANZIARIA:
Dichiara di aver realizzato un fatturato annuo specifico nella gestione di servizi di viaggio e soggiorno per anziani (per almeno 20 partecipanti e della durata non inferiore a 6 giorni) per conto di Enti pubbli c i , d i i m p o r t o c o m p l e s s i v o u g u a l e o s u p e r i o r e a 1 9 . 5 0 0 , 0 0 I v a c o m p r e s a , i n a l m e n o u n o d e g l i u l t i m i t r e e s e r c i z i p r e c e d e n t i : 2 0 1 4 - 2 0 1 5 - 2 0 1 6 .
O G G E T T O D E L S E R V I Z I O E N T E P U B B L I C O D A T A ( D A L & A L & . ) N U M E R O D E S T I N A T A R I I M P O R T O
D A T I I D E N T I F I C A T I V I :
( b a r r a r e l a c a s e l l a d i i n t e r e s s e )
T I T O L A R E D I I M P R E S A I N D I V I D U A L E
n o m e : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c o g n o m e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , l u o g o e d a t a d i n a s c i t a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , q u a l i f i c a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S O C I E T I N N O M E C O L L E T T I V O
P e r t u t t i i s o c i :
n o m e : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c o g n o m e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , l u o g o e d a t a d i n a s c i t a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , q u a l i f i c a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S O C I E T I N A C C O M A N D I T A S E M P L I C E
P e r t u t t i i s o c i a c c o m a n d a t a r i :
n o m e : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c o g n o m e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , l u o g o e d a t a d i n a s c i t a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , q u a l i f i c a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A L T R O T I P O D I S O C I E T A
q u a l i f i c a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n o m e : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c o g n o m e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , l u o g o e d a t a d i n a s c i t a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , q u a l i f ica:_______________________________
qualifica: ________________nome:_________________ cognome_____________, luogo e data di nascita____________________, qualifica:_______________________________
qualifica: ________________nome:_________________ cognome_____________, luogo e data di nascita____________________, qualifica:_______________________________
ELEZIONE DI DOMICILIO PER TUTTE LE INFORMAZIONI INERENTI LA PROCEDURA:
indirizzo di posta elettronica ordinaria: ______________________indirizzo pec:__________________________numero di fax:___________________________
INSUSSISTENZA IN CAPO ALLOPERATORE ECONOMICO DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AI COMMI 1-2-3-4-5 DELLART. 80 DEL D.LGS. N. 50/2016.
A tal fine dichiara:
O- Di non aver avuto condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dellart. 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui allarticolo 105, comma 6, per uno dei reati indicati nelle lettere a-b-c-d-e-f-g dell articolo 80, comma 1, del D.Lgs. 50/2016.
La dichiarazione di cui al presente punto va resa da:
titolare e direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
socio e direttore tecnico, se si tratta di societ in nome collettivo;
soci accomandatari e direttore tecnico, se si tratta di societ in accomandita semplice;
membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico e socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di societ con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di societ o consorzio;
dei cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;
In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione non va disposta e il divieto non si applica quando il reato e' stato depenalizzato ovvero quando e' intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato e' stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.
Che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dallart. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui allart. 84, comma 4, del medesimo decreto (articolo 80, comma 2, del D.Lgs. 50/2016);
che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 80, comma 4, del D.Lgs. 50/2016);
a tal fine si dichiara che lAgenzia delle entrate sede territorialmente competente la seguente: Agenzia delle entrate di _______________________________________________________________________________ con sede a _____________________________________________________________________
E dichiara di essere iscritta con la seguente P.IVA:_____________________________________________
che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza su lavoro nonch agli obblighi di cui allarticolo 30, comma 3 del D.lgs. 50/2016 (art. 80, comma 5, lett. a), del D.Lgs. 50/2016);
che non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuit aziendale, e che non in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 80, comma 5, lett. b), del D.Lgs. 50/2016);
che non si reso colpevole di gravi illeciti professionali (art. 80, comma 5, lett. c), del D.Lgs. 50/2016);
di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dellart 42, comma 2 del Codice dei Contratti (art. 80, comma 5, lett. d), del D.Lgs. 50/2016);
di non trovarsi in una situazione di distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 che non possa essere risolta con misure meno intrusive(art. 80, comma 5, lett. e), del D.Lgs. 50/2016);
che non stato destinatario dellapplicazione della sanzione interdittiva di cui allart. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui allarticolo 14 del D.Lgs. 9.04.2008 n.81 (art. 80, comma 5, lett. f), del D.Lgs. 50/2016);dice dei Contratti);
di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dallOsservatorio dellANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa ai fini del rilascio dellattestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura liscrizione (art. 80, comma 5, lett. g), del D.Lgs. 50/2016);
che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto allart. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 80, comma 5, lett. h), del D.Lgs. 50/2016);
obblighi ex L. 68/99
(barrare la casella di interesse)
(che non assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano non pi di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000),
ovvero
(che assoggetto agli obblighi di cui allart. 17 della Legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano pi di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) (art. 80, comma 5, lett. i), del D.Lgs. 50/2016);
A tal fine dichiara che il Centro per limpiego presso il quale la Stazione Appaltante pu procedere alla verifica ai sensi della L. 68/1999 (assunzioni obbligatorie disabili) nei confronti del personale dipendente il seguente: ___________________________________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________________
di non trovarsi nelle condizioni di cui allart. 80, comma 5, lett. l), del D.Lgs. 50/2016 (omessa denuncia allautorit giudiziaria dei reati di cui agli artt. 317 e 629 dl c.p.);
di non trovarsi in una situazione di controllo, ex art. 2359 cod. civ. con altri operatori economici e di aver formulato l'offerta autonomamente (art. 80, comma 5, lett. i), del D.Lgs. 50/2016);
Codice di comportamento
o D i e s s e r e e d o t t o d e g l i o b b l i g h i d e r i v a n t i d a l c o d i c e d i c o m p o r t a m e n t o a d o t t a t o d a l l a s t a z i o n e a p p a l t a n t e e s i i m p e g n a , i n c a s o d i a g g i u d i c a z i o n e , a d o s s e r v a r e e a f a r o s s e r v a r e a i p r o p r i d i p e n d e n t i e c o l l a b o r a t o r i i l s u d d e t t o c o d i c e , p e n a l a r i s o l u z i o n e d e l c o n t r a t t o .
P a t t o d i n t e g r i t
o d i i m p e g n a r s i a d o s s e r v a r e l e c l a u s o l e p a t t i z i e d i c u i a l P a t t o d i n t e g r i t a p p r o v a t o d a l C o m u n e d i B a n a r i c o n d e l i b e r a z i o n e G . C . n . 5 2 d e l 0 5 . 1 0 . 2 0 1 5 , r e p e r i b i l e s u l s i t o w w w . c o m u n e . b a n a r i . s s . i t
D I C H I A R A a l t r e s c h e l o fferta stata predisposta nel pieno rispetto della predetta normativa;
E SI IMPEGNA:
e) a segnalare allAmministrazione aggiudicatrice qualsiasi tentativo illecito da parte di terzi di turbare o distorcere le fasi della procedura di affidamento e dellesecuzione del contratto;
f) a segnalare allAmministrazione aggiudicatrice qualsiasi richiesta illecita o pretesa da parte di dipendenti dellAmministrazione o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla procedura di affidamento o di esecuzione del contratto con le modalit e gli strumenti messi a disposizione dal Comune di Banari;
g) qualora i fatti di cui ai precedenti punti e) ed f) costituiscano reato, a sporgere denuncia allautorit giudiziaria o alla polizia giudiziaria.
h) ad adempiere con la dovuta diligenza alla corretta esecuzione del contratto.
Trattamento dati:
o D i a u t o r i z z a r e , a i s e n s i d e l l a r t . 1 3 d e l D . L g s . n . 1 9 6 / 2 0 0 3 , c h e i p r o p r i d a t i p e r s o n a l i r a c c o l t i s i a n o t r a t t a t i , a n c h e c o n s t r u m e n t i i n f o r m a t i c i , e s c l u s i v a m e n t e n e l l a m b i t o d e l p r o c e d i m e n t o p e r i l q u a l e l a p r e s e n t e d i c h i a r a z i o n e v i e n e r e s a .
D I C H I A R A I n o l t r e :
o C h e n o n s u s s i s t o n o s i t u a z i o n i d i i n c o m p a t i b i l i t e x . a r t . 5 3 d e l D . L g s . 1 6 5 / 2 0 0 1 ;
o C h e i l p r e z z o d ' a p p a l t o n e l s u o c o m p l e s s o , r e m u n e r a t i v o e t a l e d a c o n s e n t i r e l ' o f f e r t a e f f e t t u a t a ;
o D i a v e r v a l u t a t o t u t t e l e c i r c o s t a n z e g e n e r a l i , p a r t i c o l a r i o l o c a l i e l e c l a u s o l e i n d i c a t e n e g l i a t t i d e l p r e s e n t e a f f i d a m e n t o c h e p o s s o n o i n f l u i r e s u l s e r v i z i o e s u l l a d e t e r m i n a z i o n e d e l p r e z z o o f f e r t o ;
o C h e i l s e r v i z i o o g g e t t o d e l l ' a p p a l t o a v v e r r n e l p i e n o r i s p e t t o d e g l i a t t i i n d i c a t i n e l p r e s e n t e p r o c e d + o p . / 0 1 2 K L M N u
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