ࡱ> bjbj[[=99=v  mmmmm8\Y(ZZZZZZZ_MbtZmR@Zmm[jmmZZOTge $Q^Z[0\Qb0bhTT&bmT0ZZ,d\b ! 3:ALLEGATO A)  COMUNE di BANARI PROVINCIA di SASSARI P.zza Antonio Solinas n1 - 07040 - Tel 079/826001 Fax 079/826233 HYPERLINK "http://www.comune.banari.ss.it"www.comune.banari.ss.it E-mail: HYPERLINK "mailto:comunebanari@tiscali.it"comunebanari@tiscali.it P.IVA 00257710905 C.C.P. 12376075  U F F I C I O T E C N I C O Al Comune di Banari Provincia di Sassari PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELLART. 36, COMMA 2, DEL D. LGS. 50/2016, PER LAFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEI LOCALI COMUNALI TRIENNIO 2017- 2020 - SOTTO SOGLIA COMUNITARIA OPERATORI ISCRITTI A SARDEGNACAT (Centrale Regionale di Committenza). CODICE CIG: ZA01EAF646 Dichiarazione sostitutiva dellatto di notoriet (artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) Il/La Sottoscritto/a ____________________________________________________________________ legale rappresentate della ditta ____________________________________________________________ con sede legale in __________________________________________________________ Prov. (_______) Via/P.zza ______________________________________________________________ n. _____________ Codice fiscale ______________________________ Partita IVA ____________________________, fax ___________________________________________ tel _______________________________ e-mail______________________________________pec___________________________________ CHIEDE di partecipare alla procedura negoziata per laffidamento del Servizio Pulizia Locali Comunali Triennio 2017-2020 Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dallart. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, a tal fine DICHIARA FORMA DI PARTECIPAZIONE E OPERATORI CONTROLLANTI E/O CONTROLLATI Barrare solo lipotesi che interessa: di partecipare alla gara come: ( impresa singola ovvero (in forma di costituita/costituenda A.T.I. ( in forma di GEIE ( in forma di Consorzio (ordinario ex art. 2602 cod. civ., stabile, tra cooperative di produzione e lavoro, tra imprese artigiane) DICHIARAZIONI DELLOPERATORE SUL POSSESSO DEI REQUISITI GENERALI Barrare solo lipotesi che interessa: Di essere iscritta: ( nella piattaforma Regionale SardegnaCAt nella categoria AL23AC (Servizi di pulizia di uffici, scuole e apparecchiature per ufficio) ( presso il Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, competente per territorio, con numero ______________e in data______________, per lattivit ______________________________, che corrisponde a quella oggetto del presente appalto, con la seguente forma giuridica _______________________ Ovvero ( Per gli operatori con sede in altro Stato: nel competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza______________________ con i seguenti estremi di iscrizione ___________________________ Ovvero (Per le Societ Cooperative: nellAlbo delle Societ Cooperative con numero ________________sezione_________________________; Ovvero (Per i Consorzi di cui allart. 45, comma 1, lett. b), del Codice dei Contratti: indicazione degli nellAlbo delle Societ Cooperative _________________________ con numero _____________sezione ________________; CAPACITA ECONOMICO-FINANZIARIA: Dichiara di aver realizzato un fatturato annuo specifico nella gestione di servizi per conto di Enti pubblici, di importo complessivo uguale o superiore a 15.000,00 ANNUI Iva esclusa, riferito al triennio precedente: 2014-2015-2016. OGGETTO DEL SERVIZIOENTE PUBBLICODATA ( DAL& AL& .)IMPORTO DATI IDENTIFICATIVI: (barrare la casella di interesse) TITOLARE DI IMPRESA INDIVIDUALE nome:___________________________ cognome__________________________, luogo e data di nascita____________________, qualifica:_______________________________ SOCIET IN NOME COLLETTIVO Per tutti i soci: nome:_________________ cognome_____________, luogo e data di nascita____________________, qualifica:_______________________________ SOCIET IN ACCOMANDITA SEMPLICE Per tutti i soci accomandatari: nome:_________________ cognome_____________, luogo e data di nascita____________________, qualifica:_______________________________ ALTRO TIPO DI SOCIETA qualifica: ________________nome:_________________ cognome_____________, luogo e data di nascita____________________, qualifica:_______________________________ qualifica: ________________nome:_________________ cognome_____________, luogo e data di nascita____________________, qualifica:_______________________________ qualifica: ________________nome:_________________ cognome_____________, luogo e data di nascita____________________, qualifica:_______________________________ ELEZIONE DI DOMICILIO PER TUTTE LE INFORMAZIONI INERENTI LA PROCEDURA: indirizzo di posta elettronica ordinaria: ______________________indirizzo pec:__________________________numero di fax:___________________________ INSUSSISTENZA IN CAPO ALLOPERATORE ECONOMICO DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AI COMMI 1-2-3-4-5 DELLART. 80 DEL D.LGS. N. 50/2016. A tal fine dichiara: a) Di non aver avuto condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dellart. 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui allarticolo 105, comma 6, per uno dei reati indicati nelle lettere a-b-c-d-e-f-g dell articolo 80, comma 1, del D.Lgs. 50/2016. La dichiarazione di cui al presente punto va resa da: titolare e direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio e direttore tecnico, se si tratta di societ in nome collettivo; soci accomandatari e direttore tecnico, se si tratta di societ in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico e socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di societ con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di societ o consorzio; dei cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione non va disposta e il divieto non si applica quando il reato e' stato depenalizzato ovvero quando e' intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato e' stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dallart. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui allart. 84, comma 4, del medesimo decreto (articolo 80, comma 2, del D.Lgs. 50/2016); che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 80, comma 4, del D.Lgs. 50/2016); a tal fine si dichiara che lAgenzia delle entrate sede territorialmente competente la seguente: Agenzia delle entrate di _______________________________________________________________________________ con sede a _____________________________________________________________________ E dichiara di essere iscritta con la seguente P.IVA:_____________________________________________ che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza su lavoro nonch agli obblighi di cui allarticolo 30, comma 3 del D.lgs. 50/2016 (art. 80, comma 5, lett. a), del D.Lgs. 50/2016); che non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuit aziendale, e che non in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 80, comma 5, lett. b), del D.Lgs. 50/2016); che non si reso colpevole di gravi illeciti professionali (art. 80, comma 5, lett. c), del D.Lgs. 50/2016); di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dellart 42, comma 2 del Codice dei Contratti (art. 80, comma 5, lett. d), del D.Lgs. 50/2016); di non trovarsi in una situazione di distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 che non possa essere risolta con misure meno intrusive(art. 80, comma 5, lett. e), del D.Lgs. 50/2016); che non stato destinatario dellapplicazione della sanzione interdittiva di cui allart. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui allarticolo 14 del D.Lgs. 9.04.2008 n.81 (art. 80, comma 5, lett. f), del D.Lgs. 50/2016);dice dei Contratti); di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dallOsservatorio dellANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa ai fini del rilascio dellattestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura liscrizione (art. 80, comma 5, lett. g), del D.Lgs. 50/2016); che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto allart. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 80, comma 5, lett. h), del D.Lgs. 50/2016); obblighi ex L. 68/99 (barrare la casella di interesse) ( che non assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano non pi di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), ovvero ( che assoggetto agli obblighi di cui allart. 17 della Legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano pi di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) (art. 80, comma 5, lett. i), del D.Lgs. 50/2016); A tal fine dichiara che il Centro per limpiego presso il quale la Stazione Appaltante pu procedere alla verifica ai sensi della L. 68/1999 (assunzioni obbligatorie disabili) nei confronti del personale dipendente il seguente: ___________________________________________________________________________ con sede in _____________________________________________________________________ di non trovarsi nelle condizioni di cui allart. 80, comma 5, lett. l), del D.Lgs. 50/2016 (omessa denuncia allautorit giudiziaria dei reati di cui agli artt. 317 e 629 dl c.p.); di non trovarsi in una situazione di controllo, ex art. 2359 cod. civ. con altri operatori economici e di aver formulato l'offerta autonomamente (art. 80, comma 5, lett. i), del D.Lgs. 50/2016); Codice di comportamento o Di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto. Patto d integrit o di impegnarsi ad osservare le clausole pattizie di cui al Patto d integrit approvato dal Comune di Banari con deliberazione G.C. n. 52 del 05.10.2005, reperibile sul sito www.comune.banari.ss.it DICHIARA altres che l offerta stata predisposta nel pieno rispetto della predetta normativa E SI IMPEGNA: a) a segnalare allAmministrazione aggiudicatrice qualsiasi tentativo illecito da parte di terzi di turbare o distorcere le fasi della procedura di affidamento e dellesecuzione del contratto; b) a segnalare allAmministrazione aggiudicatrice qualsiasi richiesta illecita o pretesa da parte di dipendenti dellAmministrazione o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla procedura di affidamento o di esecuzione del contratto con le modalit e gli strumenti messi a disposizione dal Comune di Banari; c) qualora i fatti di cui ai precedenti punti a) e b) costituiscano reato, a sporgere denuncia allautorit giudiziaria o alla polizia giudiziaria. d) ad adempiere con la dovuta diligenza alla corretta esecuzione del contratto. Trattamento dati: o Di autorizzare, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i propri dati personali raccolti siano trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. DICHIARA inoltre: o Che non sussistono situazioni di incompatibilit ex art. 53 del D.Lgs. 165/2001; o Che il prezzo d'appalto nel suo complesso, remunerativo e tale da consentire l'offerta effettuata; o Di aver valutato tutte le circostanze generali, particolari o locali e le clausole indicate negli atti del presente affidamento che possono influire sul servizio e sulla determinazione del prezzo offerto; o Che il servizio oggetto dell'appalto avverr nel pieno rispetto degli atti indicati nel presente procedu 8|}  7 8 9 : Y Z ǵggUHh69hrKHnH9tH9#hr6Vhr5@CJ OJQJaJ 3jhr6Vhr5CJOJQJUaJmHnHu#hr6Vhr0J5CJOJQJaJ hr6Vhrjhr6VhrUhr6Vhr5CJOJQJaJ#hr6Vhr5@CJ,OJQJaJ,h3dhrCJOJQJaJ jhJ^\hrUmHnHuhf >5mHnHuhf >hf >5mHnHu8| 7 9 Y Z M r3$$d%d&d'd-D1$M h֒NOPQa$gdr$ tda$gdr $ }a$gdr$ tda$gdu(dgdrdPgdrgdr $ X)a$gdr $ X)a$gdf > Z  4 5 6 p ­~h\M>M>M/h(+h_hN_<5CJKHPJ_H9aJnH9tH91h_hu56CJKHPJ]_H9aJnH9tH91 joh_hN_<CJKHPJ]_H9aJnH9tH9.h_hN_<6CJKHPJ]_H9aJnH9tH9(h_huCJKHPJ_H9aJnH9tH9h_h=@YCJaJ(h_h=@YCJKHPJ_H9aJnH9tH9+h_h=@Y5CJKHPJ_H9aJnH9tH9+h_hu5CJKHPJ_H9aJnH9tH9+h_h=@YCJKHPJ]_H9aJnH9tH9  H_־zdO:(:"h!CJKHPJ_H9aJnH9tH9(hhhN_<CJKHPJ_H9aJnH9tH9(hhhuCJKHPJ_H9aJnH9tH9+hhhu5CJKHPJ_H9aJnH9tH9+hhh%P5CJKHPJ_H9aJnH9tH9+h_hu5CJKHPJ_H9aJnH9tH9. joh_hN_<CJKHPJ_H9aJnH9tH9.h_hN_<6CJKHPJ]_H9aJnH9tH9(h_huCJKHPJ_H9aJnH9tH9(h_hN_<CJKHPJ_H9aJnH9tH9  8Txssss$d$Ifa$gdp$d1$^a$gdh $ & F a$gdh $da$gd`{m$6$d$d%d&d'd-DM PNOPQa$gdu(m$$d^a$gd`{m$$d*$8$H$a$gdtmw  'Uhjlnprt˼~tmtmtmmaXLBhph aR5PJhph aR5PJ\h!5PJ\hphh5PJ\ h!5PJhphp5PJhphSp5PJhphh5NHPJhphh5PJhphh5>*hphh5hphh5CJaJhph`{B*CJaJph hph`{5B*CJaJphhhh`{B*CJaJph(hhhSn CJKHPJ_H9aJnH9tH9  :<ѿsZA++h_h^6CJKHPJ_H9aJnH9tH91h_h^56>*CJKHPJ_H9aJnH9tH91h_ho& 56>*CJKHPJ_H9aJnH9tH9+hu(h^5CJKHPJ_H9aJnH9tH9+hu(ho& 5CJKHPJ_H9aJnH9tH9he>*CJPJaJnH tH  hph!CJPJaJnH tH #hph!5CJPJaJnH tH hph`{5CJaJhphh5hph aR5PJ\hphUm5CJPJaJ K<<<<$d$Ifa$gdpkd$$IfF\F#H j  3 t0j$644 lapyt!K<<<<$d$Ifa$gdpkdg$$IfF\F#H j  3 t0j$644 lapyt!K<<<<$d$Ifa$gdpkd,$$IfF\F#H j  3 t0j$644 lapyt!K<<<<$d$Ifa$gdpkd$$IfF\F#H j  3 t0j$644 lapyt!K<<<<$d$Ifa$gdpkd$$IfF\F#H j  3 t0j$644 lapyt!K<<<<$d$Ifa$gdpkd{$$IfF\F#H j  3 t0j$644 lapyt!K@ $da$gdkFkd@$$IfF\F#H j  3 t0j$644 lapyt!:<$&lST$d*$8$H$^a$gdkF<$d$d%d&d'd*$-D1$7$8$H$M PNOPQa$gdu(<>@B&(*,STԿԭԭԘԿԿԘԿԂjR.h_h^5CJKHPJ\_H9aJnH9tH9.h_ho& 5CJKHPJ\_H9aJnH9tH9+h_h^6CJKHPJ_H9aJnH9tH9(h_ho& CJKHPJ_H9aJnH9tH9"h)7CJKHPJ_H9aJnH9tH9(h_hkFCJKHPJ_H9aJnH9tH9(h_h^CJKHPJ_H9aJnH9tH9,h_h^CJKHPJQJ_H9aJnH9tH9T. 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