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Il sottoscritto, NomeCognomeCodice FiscaleNato aProv.IlResidente in (via/p.zza, N e Comune)Prov.In qualità didella (nome organizzazionecon sede legale in (indirizzo)e sede operativa in (indirizzo)PECMAILN Telefono e cellulare CODICE FISCALEPARTITA I.V.A. Con riferimento alla sua Domanda di iscrizione all’Albo dei soggetti accreditati all’erogazione del (selezionare la tipologia prescelta): Servizi professionali: Servizi professionali resi fisioterapisti, logopedisti, psicologi, anche in ambito domiciliare; Servizi e strutture a carattere extra domiciliare; Trasferimento assistito; Supporti e interventi di domotica; Servizi per minori affetti da autismo Servizi per attività sportive Servizi a carico del Soggetto Promotore per l’avvio e l’attuazione di tirocini/BORSE LAVORO finalizzati all’inclusione sociale Servizi di formazione professionale per l’inclusione valendosi della facoltà concessagli dal DPR n° 445 del 28.12.2000, artt. 46 e 47, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR n° 445 del 28.12.2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA Che la propria organizzazione aziendale è la seguente: (descrivere sinteticamente la propria organizzazione aziendale: ruoli, risorse, struttura organizzativa, servizi, etc..)  Che lo sportello informativo, con individuazione della sede, degli orari di apertura e nominativo del referente, che su richiesta del cittadino, garantisca il servizio di informazione – è così organizzato: (descrivere sinteticamente l’organizzazione dello sportello  Che l’elenco delle eventuali prestazioni migliorative, aggiuntive, di qualità rispetto alle prestazioni obbligatorie secondo il disciplinare, sono le seguenti: PrestazioneTariffa Che l’elenco degli eventuali servizi e prestazioni accessorie proposte in aggiunta a quelle obbligatorie previste negli atti di accreditamento – sono le seguenti: PrestazioneSoggetto erogatoreTariffa Data ……………. il Fornitore(indicare denominazione completa fornitore)Il Legale Rappresentante     COMUNE DI BONORVA PROVINCIA DI SASSARI Capofila PLUS del Distretto di Alghero Pag. PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT3 a NUMPAGES \* Arabic \* MERGEFORMAT3    012346Gë×ñœ…nœZI<*#hñQphË]p5�CJOJQJ^JaJhñQphŸSôOJQJ^J hñQphŸSôCJOJQJ^JaJ&hñQphŸSô6�>*CJOJQJ^JaJ-hñQphó 5�6�>*@ˆCJOJQJ^JaJ-hñQphjt5�6�>*@ˆCJOJQJ^JaJ)hñQphŸSô5�6�>*CJOJQJ^JaJ#hñQphŸSô5�CJOJQJ^JaJ&hñQphó 6�>*CJOJQJ^JaJ&hñQph“dá6�>*CJOJQJ^JaJ'hK]�hŸSô5�@ˆCJOJQJ^JaJ  3456G0 1 G H ïêàÖÎÎÁ´¦œœ ¤0$IfYD „tdh¤^„tgd_z $¤01$YDa$gdñQp $¤<¤<1$a$gdË]pd8ÿgdŸSô dtÿ¤gdŸSô „b@&^„bgdŸSôgdñQp$„g„s]„g^„sa$gdŸSô G[0 1 A G H I R S c d w x … œ ¥ ¦ ³ · ¸ ¾ Ò Ö × ê õ ù ú ìÚÉ´£’‹’‹’‹’‹’z’‹l’‹l[’‹lJ’‹ h‘8„hñQpCJOJQJ^JaJ h‘8„hñQpCJOJQJ^JaJhñQpCJOJQJ^JaJ h—KæhñQpCJOJQJ^JaJ h—KæhñQp h—KæhñQpCJOJQJ^JaJ hÎ\óhñQpCJOJQJ^JaJ(hÎ\óhñQpCJOJQJ^JaJnHtH hñQphŸSôCJOJQJ^JaJ#hñQphñQp5�CJOJQJ^JaJ&hñQphñQp5�CJOJQJ\�^JaJH I Q R S b c  ––7––^kdy$$If–l”µÖ0”ÿ>X&€ª€ t öÄ&6öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laöpÖÿÿÿÿ ¤0$IfYD^kd$$If–l”µÖ0”ÿþX&€j €Z t öÄ&6öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laöpÖÿÿÿÿc d k l r s v w  ––‰–‰– $¤0$IfYDa$ ¤0$IfYD^kdò$$If–l”µÖ0”ÿ>X&€ª€ t öÄ&6öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laöpÖÿÿÿÿw x � ž ¤ 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